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机动车第三人责任险中“国家基本医疗保险的标准”不能理解为“医保外用药”不予理赔

 


1、国家基本医疗保险的标准能否理解为“医保外用药”不予理赔
2、汽车驾照驾驶变形拖拉机的是否构成保险责任

案情概要:
原告:段某
委托代理人:张雪梅,江苏曹骏律师事务所律师(原江苏博事达律师事务所律师)
被告:某保险有限公司南京分公司

审理法院:南京市江宁区人民法院

    2007年3月24日与2008年3月24日,原告段某连续2年为苏01411557号变形拖拉机在某保险公司南京分公司投保了机动车第三者责任险,保险金额均为20万元,保险期间为一年,投保时段某持有的机动车驾驶证为公安机关交通管理部门核发的B型驾照。但双方在涉案保险合同第六条第七项第二款约定:“驾驶人驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符的,则不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任,保险人均不负责赔偿。”第二十五条第二款约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”该保险投保单的投保人声明处裁明:“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除条款部分)向本人作了明确说明,本人已充分理解,上述所填写的内容均属实,同意以此投保单作为订立保险合同的依据。”段某在投保人声明栏签字确认。
    2008年9月11日,原告段某驾驶苏01411557变形拖拉机在龙铜线与案外人王某驾驶的二轮助力车相撞,造成两车损坏、王某受伤的交通事故,交警部门认定段某负事故的全部责任。王某后向法院起诉,南京市江宁区人民法院作出了(2009)江宁民一初字第480号民事判决书、(2009)江宁民一初字第480号民事裁定书,判决被告某财产保险公司南京分公司在段某投保的交强险责任限额内赔偿王某111075元,段某赔偿王某55923.68元。判决生效后,段某向某财产保险公司南京分公司提出理赔,被其以“驾驶员驾驶的被保险机动车与驾驶证裁明的准驾车型不符”为由而拒绝。
    另外,涉案事故发生时,段某持有的机动车驾驶证与投保时的驾驶证一致,均为公安机关交通管理部门核发的B型驾照。
    因与某财产保险公司理赔未果,2009年10月20日,段某向江苏省南京市江宁区人民法院提起诉讼诉讼过程中,被告某财产保险公司又以保险条款第二十五条第二款:国家基本医疗保险的标准应理解为“医保外用药”不予理赔进行抗辩。

代理思路:
    1、保险公司以实际车型及驾照承保应予赔付
    段某与某财产保险公司南京分公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示,没有违反法律、法规的强制性规定,合法有效,应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时,应按双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。
    2、国家基本医疗保险的标准不能理解为“医保外用药”而不承担保险责任
保险条款“第二十五条第二款约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”对于该条含义,某财产保险公司南京分公司理解为“医保外用药”不予理赔,而本律师认为,该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义,某保险公司南京分公司将其定义为“医保用药的范围”无法律依据,且根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”因此,在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下,应当作出不利于某财产保险公司南京分公司的解释。
    另外,即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”,该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看,保险合同是最大的诚信合同,保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保人的根本利益,对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据《保险法》第十七条的规定:“保险人应当向投保人说明保险合同条款的内容。保险合同中有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。据此,保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明,前述义务是法定义务,也是特别告知义务,这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意,更重要的是要对有关免责条款内容作出明确说明,如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议,保险人应当负有证明责任,即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据,否则该免责条款不产生效力。本案中,某保险公司南京分公司为证明其已经尽到了告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段天国的签名,但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容及含义作出明确的解释,根本不能证明某保险公司南京分公司已经向段某解释了该条款含义为“医保外用药不予理赔”,即部分免除保险人的赔偿责任。因此,即使该条款可以理解为“医保外用药不予理赔”,也不能发生相应的法律效力。
    此外,国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度,旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了节约近年医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同,保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险费。因此,如果按照某财产保险公司南京分公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释,就明显降低了保险公司的风险,减轻了其义务,限制了投保人的权利。保险公司按照商业性保险收取高额的保险费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违公平及诚信。
    最终,法院采纳了本律师的观点,判决支持了原告段某的诉讼请求

  南京市中级人民法院、..
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